پرسشنامه تریاژ سریع کووید - 19 نام و نام خانوادگی * کد ملی * کد پرسنلی * تاریخ تولد * شماره تلفن همراه * شرکت طرف قرارداد توسعه پلیمر پادجم آب و خاک، هستی جندی شاپور پترو الکتریک سایر این بخش بعنوان اظهار نامه کارمند بوده و توسط وی امضا می گردد. - علائم بیماری کوئید 19: ندارم دارم * تب تنگی نفس سرفه گلو درد - سابقه ابتلا به بیماری زیر را دارم دیابت فشار خون آسم نقص ایمنی بیماری قلبی بیماری مزمن ریوی اختلال کبدی مزمن اختلال هماتولوژیک مزمن کانسر بیماری مزمن کلیه استفاده طولانی مدت از کورتون سایر - طی 14 روز گذشته سفر به مکان های آلوده داشته ام بلی خیر * توضیحات اگر بله تاریخ سفر مکان سفر و شهر های بازدید شده - در ١٤ روز گذشته با فرد ( یا اعضای خانواده ) مشکوک یا تأییدشده عفونت کرونا تماس داشته ام؟ بلی خیر * توضیحات اینجانب پرسشنامه غرباگری عمومی بیماری کوئید 19 را در سایت اینترنتی salamat.gov.ir تکمیل نموده ام بلی خیر * اینجانب صحت کلیه اطلاعات فوق را تایید می نمایم. تاریخ تکمیل امضا و اثر انگشت بازخوانی بازخوانی شماره پیگیری جستجو بازخوانی بازخوانی